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医療法人薔風会 加藤クリニック
感冒症状のある方の問診票

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その他気になる症状
お仕事に関する質問です
業務内容
（人の接触の程度の確認です）

【勤務先（市町村）】 
【通勤手段】 
熱に関する質問です
直近での体温は何度ですか？
 度  
【測定日時】  月  日  時 
この1か月で37℃を越える発熱はありましたか？

【いつごろですか？】  頃から  
最近、鎮痛解熱剤を服用しましたか？

【いつごろですか？】  頃  
咳に関する質問です
今回の症状の中で咳が出る、または出ていたことはありますか？
咳が現時点で出ている方はお答えください
【いつごろから出ていますか？】  頃から  
【一度出ると止まりにくいですか？】 

【過去にも同じような咳が出たことがありますか？】 
痰に関する質問です
今回の症状の中で痰が出る、または出ていたことはありますか？
痰が現時点で出ている方はお答えください
【量はどれくらいですか？】 

【色がついていますか？】 
喉の症状に関する質問です
喉の痛みはありますか？

【痛みが現時点である方はその程度をお答えください】 
イガイガするような感じはありますか？
鼻の症状に関する質問です
今回の症状の中で鼻水や鼻づまりの症状がありますか？
鼻水が現時点で出ている方はお答えください
【量は多いですか？】 

【色はついていますか？　】 

【鼻水が喉の方に流れてくるような感じはないですか？】 
その他の症状に関する質問です
息苦しさやだるさはありますか？
日常生活に支障をきたすほどの症状ですか？
ご家族で同様の症状の方はいらっしゃいますか？
1か月以内に商業施設などの人が多い場所には出かけていませんか？
味覚障害、嗅覚障害はありますか？