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医療法人薔風会 加藤クリニック
感冒症状のある方の問診票

こちらから問診票をお送りください。
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順番のお呼び出しはこちらにお電話させていただきます。また、上記の連絡先がつながらない場合に、ご連絡をするための第2連絡先をご記入ください。(ご自宅の固定電話、ご家族の携帯)

第2連絡先  -  - 
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市区町村
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お仕事に関する質問です
業務内容
(人の接触の程度の確認です)

【勤務先(市町村)】 
【通勤手段】 
熱に関する質問です
直近での体温は何度ですか?
 度  
【測定日時】  月  日  時 
この1か月で37℃を越える発熱はありましたか?

【いつごろですか?】  頃から  
最近、鎮痛解熱剤を服用しましたか?

【いつごろですか?】  頃  
現在の症状の程度を選んでください。
倦怠感 
悪寒 
息苦しさ 
味覚や嗅覚の異常 
咽頭痛 
喉のイガイガ感 
鼻汁 
鼻閉 
咳 
むせるような咳 
喀痰 
腹痛 
下痢 
吐き気 
嘔吐 
上記以外に症状があれば記載してください。
ご家族や周りの方(職場、一緒に過ごされた方)で同じような症状の方はいらっしゃいますか?
ここ2週間ほどの間に、新型コロナウイルスに感染する可能性はありましたか?
例えば、商業施設など十分なソーシャルディスタンスを保つことができないような場所へ行った、長い時間狭い空間に一緒にいたあるいはマスクを外した状態で一緒にいた方がその後発熱したなど。

上記の質問が該当する場合、状況を詳しく記載してください。