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医療法人薔風会 加藤クリニック
感冒症状のある方の問診票
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市区町村
町名番地等
建物名
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その他気になる症状
お仕事に関する質問です
業務内容
(人の接触の程度の確認です)
【勤務先(市町村)】
【通勤手段】
熱に関する質問です
直近での体温は何度ですか?
度
【測定日時】
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
この1か月で37℃を越える発熱はありましたか?
はい
いいえ
【いつごろですか?】
頃から
最近、鎮痛解熱剤を服用しましたか?
飲んだ
飲んでいない
【いつごろですか?】
頃
咳に関する質問です
今回の症状の中で咳が出る、または出ていたことはありますか?
ある
ない
咳が現時点で出ている方はお答えください
【いつごろから出ていますか?】
頃から
【一度出ると止まりにくいですか?】
はい
いいえ
過去にも、止まりにくい咳または、むせるような咳が出たことがありますか?
ある
ない
痰に関する質問です
今回の症状の中で痰が出る、または出ていたことはありますか?
ある
ない
痰が現時点で出ている方はお答えください
【量はどれくらいですか?】
少しからむ程度
咳をするたびにいっぱい出る
【色がついていますか?】
ついている
透明または白色
喉の症状に関する質問です
喉の痛みはありますか?
あったけど今はない
現時点である
ない
【痛みが現時点である方はその程度をお答えください】
重度
中等
軽度
イガイガするような感じはありますか?
ある
ない
鼻の症状に関する質問です
今回の症状の中で鼻水や鼻づまりの症状がありますか?
あったけど今はない
現時点である
ない
鼻水が現時点で出ている方はお答えください
【量は多いですか?】
多い
少ない
ない
【色はついていますか? 】
ついている
ついていない
【鼻水が喉の方に流れてくるような感じはないですか?】
ある
ない
その他の症状に関する質問です
息苦しさやだるさはありますか?
ある
ない
日常生活に支障をきたすほどの症状ですか?
はい
いいえ
ご家族で同様の症状の方はいらっしゃいますか?
いる
いいえ
1か月以内に商業施設などの人が多い場所には出かけていませんか?
行った
行っていない
味覚障害、嗅覚障害はありますか?
あったけど今はない
現時点である
ない
内容確認画面へ