医療法人薔風会 加藤クリニック
感冒症状のある方の問診票

姓 

 -  - 
順番のお呼び出しはこちらにお電話させていただきます。また、上記の連絡先がつながらない場合に、ご連絡をするための第2連絡先をご記入ください。（ご自宅の固定電話、ご家族の携帯）

第2連絡先  -  - 

 歳  

【勤務先（市町村）】 
【通勤手段】 

 度  
【測定日時】 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 000102030405060708091011121314151617181920212223 時 

はい

いいえ

【いつごろですか？】  頃から  

飲んだ

飲んでいない

【いつごろですか？】  頃  

倦怠感 123
悪寒 123
息苦しさ 123
味覚や嗅覚の異常 123
咽頭痛 123
喉のイガイガ感 123
鼻汁 123
鼻閉 123
咳 123
むせるような咳 123
喀痰 123
腹痛 123
下痢 123
吐き気 123
嘔吐 123
上記以外に症状があれば記載してください。

例えば、商業施設など十分なソーシャルディスタンスを保つことができないような場所へ行った、長い時間狭い空間に一緒にいたあるいはマスクを外した状態で一緒にいた方がその後発熱したなど。

ある

ない

上記の質問が該当する場合、状況を詳しく記載してください。