入力内容保存/読込

北の隠れ魔女ゆうこ お申込みフォーム

はじめまして、北の隠れ魔女ゆうこです。
今回は、ご予約のお申し込みをありがとうございます。
あなたと繋がれることを嬉しく思います。
占いや講座へのお申込みについては以下ご記入後に送信してください。
お手数をおかけしますが、どうぞよろしくお願いいたします。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
占いスタイル必須
魔女の占い/個人セッション

当日の延長も可能な場合もありますが
事前に予約されるとお時間は確実に用意できます。
その他の方は詳細を一番下のメッセージに記載してください。
ご希望の日時(曜日、時間帯)

ご希望の日時の範囲が広いと予約しやすいです。
【記載例】
   月、水、木(12時~17時)
   土日(何時でも可)
   1月3日~15日(11時~15時)
どちらからのお申込みですか
メッセージ
2930311234567891011121314151617181920212223242526272829303112345678