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診断するお名前のローマ字表記のご指定がある場合、ご記入をお願いいたします。ご指定がない場合は、視覚色彩心理学日本語→ローマ字基準変換法式で行います。（基本ヘボン式）
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性別
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女性
男性
血液型
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Ａ型
Ｂ型
Ｏ型
ＡＢ型
利き手
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右手
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乳幼児期に矯正により変更された場合矯正前の利き手を選択してください。
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