体験申し込み用フォーム

「体験申し込みフォーム」へのご記入内容は、入会される場合の「入会申込書」の内容の一部となります。

生徒氏名必須

氏名・フリガナの順に記入してください。
例　鈴木　国語　　スズキ　コクゴ

生徒在籍校名必須

例　（渋谷区立）（笹塚小学校6年生）

保護者の氏名必須

氏名・フリガナの順に記入してください。
例　鈴木　研究　　スズキ　ケンキュウ

メールアドレス必須

確認用

携帯電話番号必須

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電話番号

- -

住所必須

体験希望１必須

記入例　授業名＝（5年国語）（午後コース）　
　　　　体験月日＝（6月1日）（日曜日）

体験希望２

現時点における志望校

アンケートに
ご協力ください。

鈴木国語を何によって知りましたか？
複数選択できます。

　

メッセージ

ご質問等がありましたら、ご記入ください。

緊急時連絡先
(入会後記入)
(任意)

これより下の項目は、入会後に記入いただきます。今は記入しないでください。
上で記入いただいた電話番号・メルアド以外の、緊急時に連絡すべき電話番号・メルアドを記入してください。
個人情報ですので、記入するか否かは任意です。

通塾経路
(入会後記入)

事故などにより生徒の所在がつかみにくい場合に役立ちます。電車・バス路線を記入してください。