入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
‘長崎宏子のベビーアクアティクス’2025
「プレミアムイヤーパスPLUS」申込書
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
*下記よりチケットをご購入ください。
*
商品名
単価
注文数
小計
プレミアムイヤーパスPLUS
198,000円
枚
受付中
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
*
は入力必須です。
会員名(お子様のお名前)
*
ふりがな
*
生年月日
*
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
保護者のお名前
*
携帯電話番号
*
-
-
*電子会員証でお使いの端末の番号をご登録ください。
メールアドレス
*
確認用
正確にご記入ください。このフォームを送信後、申込受付メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っております。迷惑フォルダもお調べください。
ベビーアクアティクス会員
*
既に会員である
初めて入会する
ベビーアクア会員の紹介ですか?
*
はい
いいえ
ベビーアクア会員名
紹介されたベビーアクア会員名(お子様の名前)をご記入ください
オリジナルテキストの内容を理解している
*
入会時にお配りしているオリジナルテキストをお読みになり、内容をよく理解した上でのご参加をお願いしております。
はい
いいえ
今後、理解する
*「いいえ」を選択されますと、レッスンにご参加いただけない場合がございます。ご了承ください。
*まだお手元にテキストがない場合は、「今後、理解する」をご選択ください。
承認事項
*
同意する
同意しない
*同意しない場合は、参加申込は成立いたしません。
*承認事項は申込確認メールにも記載されます。
下記【承認事項】
に必ず同意の上、お申込ください。
1.お申込み手続きは、所定参加申込用紙のご提出あるいは所定のウエブフォームからのお申込をいただいた上で、参加費のお支払いをもって完了いたします。
2.正常な手続きにより一度納入された参加費につきましては、主催者が認める特別な場合を除き、返還はいたしませんので、ご了承ください。
3.お申込み時にクレジットカードでの決済がいただけなかった場合は、申込フォーム送信から3日間、登録情報をお預かりいたします。同期間内に参加費のお支払いをいただきますようお願いいたします。期日までにお支払いが確認できない場合には、お申込みを一端取り消されたものとさせていただきます。なお、お振込手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
4.期間中の開催日に所定の回数のレッスンをお受けいただきます。プレミアムコース以外は、当該曜日のみのご参加となります。原則として、振替、休会制度はございませんので、ご了承ください。*ただし、シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテルでの開催の場合、お休みについて所定の手続を行った場合、回数限定で振替を認める場合があります。(この手続きにつきましては、入会後にお知らせします)
5.長崎宏子のベビーアクアティクスのレッスンに参加することによって、なんらかの不利益を蒙ったとしても、その不利益が主催者の過失と事実認定される場合を除いて、主催者はその責任を負いません。
6.参加お申し込み後、ご住所、お電話番号などの変更があった場合は、必ずご連絡ください。
住所登録
*
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
登録住所変更
*
なし
あり
ありの場合は、新住所をメッセージ欄にご記入ください。(郵便番号もお願いします)
以下の項目は
新規入会者
は
必ず
ご記ください。
出生体重(g)
ベビーアクアスーツ
ピンク
イエロー
サックス
ノーコン
不要
*新規入会のプレゼントとなります。お好きなお色をご選択ください。
*不要の場合もご料金は変更ありません。
Lサイズ希望
希望する
希望しない
出生状態
正常
その他
その他の場合は、メッセージ欄に状態をご記入ください。
直近健診
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
9ヶ月
1歳
1歳半
2歳
健診結果
良好
その他
その他の場合、メッセージ欄に状態をご記入ください。
追加保護者登録1
続柄1
父親
母親
祖父
祖母
おじ
おば
その他
追加保護者登録2
続柄2
父親
母親
祖父
祖母
おじ
おば
その他
メッセージ
メッセージがある場合はご利用ください。
クレジットカード決済をご希望の場合は、次の「内容確認画面」で、内容をご確認いただき、
送信ボタンを押した後に
表示されるページで
年間パス購入
ボタンをクリックして決済にお進みください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ