脳梗塞、脳出血の方への代替医療ヒーリングお申込み

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以下、どれかを選択なさってください。

・代替医療ヒーリング1回　9,000円

・代替医療ヒーリング1クール（5回）　45,000円

・相談してから決めたい

ヒーリングを受ける方のお名前。（ふりがな）

ヒーリングを受ける方の通常のご住所（ご本人様特定のため必要です。）

もし、ご入院中でしたら、病院名も教えてください。

ヒーリングを受ける方の生年月日

発症された日はいつですか？またはだいたいいつ頃ですか？
（わかる範疇で教えてください。）

以下、教えてください。

・脳梗塞

・脳出血

・わからない

・その他

わかる範疇だけ教えてください。

・現在のご本人様のご体調？ご様子？
・医師から言われたこと？治療？
・心臓、腎臓、膵臓はどうですか？

・もし（ご本人様）ご家族の思われることがありましたらお知らせください。
（1000字まで。）