お申込み・お問い合わせフォーム
*
は入力必須です。
お名前
*
姓
名
年齢
*
18歳未満
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳以上
性別
*
男性
女性
ご職業
*
経営者
正社員
契約社員
派遣社員
パート・アルバイト
専業主婦
無職
学生
LINEのID(またはメールアドレス)
*
確認用
※Google Meetでの面談をご希望の方は、G mailのアドレスをご記入ください
電話番号
(緊急時に連絡が
取れる番号)
*
-
-
第一希望日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第二希望日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第三希望日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
ご希望の形式
*
Google Meet(ビデオ通話/Googleアカウントをお持ちの方、もしくは作成できる方のみ)
対面(JR目黒駅付近のレンタル会議室を利用)
LINE(ビデオなしの電話相談の形式)
お問い合わせ(無料)
※対面ご希望の場合は、カウンセリング料とは別に「室料1,500円【税込】」をご負担いただきます。なお、当社の面談場所までの交通費のご負担は不要です。
ご希望のサービス
*
カウンセリング【50分】コース 13,200円(税込)
タロットカード占い【50分】コース 8,800円(税込)
その他(問い合わせなど)
※料金は、お申込み後にご案内する銀行口座へ事前にお振込いただきます。
※キャンセルされる場合、事前にご連絡をいただきましても、面談日の1週間前からキャンセル料が発生します。(詳細はお申込み後にご案内します)
※カウンセリングや占いの成果は、保証されるものではありません。ご自身で責任を持つことをご理解の上、お申込みください。
「ご相談内容」もしくは「お問い合わせ」
※ご相談内容は、簡単な記載で大丈夫です。例;『仕事と子育ての両立について』など
※お問い合わせされる場合は、詳細に内容のご記入をお願いします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。