入力内容保存/読込

あなたらしく生きる本来の自分へ
  プライベートヒーリングサロン birth
~ご予約フォーム~

こちらはご予約のフォームよりご予約いただきまして、
改めてbirth(バース)よりご予約確定メールを送らせていただきます。
birth323@gmail.comをあらかじめご登録していただいましてメールをお待ちいただけますようお願い申し上げます。
お名前必須
フリガナ必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
セッションお申し込みご利用選択必須
ご希望のセッションをお選びください必須
パーソナルセッション(対面)のご予約は
 「11:00〜14:00」 1日1名様限定のご案内になります。
第1希望日
 月  日 
第2希望日
 月  日 
birthのセッション&講座を
受けていただき
変化させていきたいと思ったきっかけがございましたら教えてくださいませ(^^)必須
セッション料金を【お振込】または、【PAYPALクレジットカード払い(30,000円以上の方ご利用可能)】にてお支払いご確認後、ご予約確定となります。

ご理解・ご協力お願い申し上げます。