入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
Libiti ご予約受付フォーム
三重県鈴鹿市
伊勢鉄道玉垣駅から徒歩4分
ココロとカラダを巡らせるサロンlibiti
お問い合わせありがとうございます♪
お名前
必須
電話番号
-
-
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
メールアドレス
必須
確認用
PCからのメールが受け取れるもの
お誕生日
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望内容
ホロソフィー®︎施術 (60〜90分)6500円
ビオスチーム&ホロソフィーコラボday ビオスチーム6000円/ホロソフィー6500円→セットで各500円引き
施術&ibマッピング(約120分)15000円
ibマッピング個人セッション(90分)11000円
ibマッピングお茶会(90分) お一人2000円(2名さま以上で開催)
食のワークショップ 味噌・梅干し・重ね煮etc(要相談)
食メールサポート 3000円
陽気な♩鉄火味噌作り 約6時間 初回4000円
ご希望日時
第1希望
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
時
00
30
分
第2希望
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
09
10
11
12
13
14
15
16
17
時
希望場所
鈴鹿市内サロン
出張
出張先など希望の場所がありましたら選択後、
メッセージへご記入ください。
出張施術は費用がかかります。
*出張費について
鈴鹿市内は無料
津市・四日市市・桑名市2,000円
三重県内3000円
目安は10km1,000〜
産後3ヶ月は出張費無料サービス
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。