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平成30年度新型インフルエンザ等対策研修会参加申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
　　日　時：平成30年度12月3日（月）　19：00 ～ 20：35
　　場　所：ＪＡ広島総合病院 ３階 大会議室 他
　　参加費：無料
　　定　員：40名

　参加ご希望の方は，11月26日（月）までに下記フォームよりお申込みください．
ご芳名（代表者）必須
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名 
ご芳名（代表者以外）
ご施設名必須
電話番号
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メールアドレス
（代表者）必須

確認用
交通費の受取必須

所属施設から会場までの交通費と当法人で負担します．
施設の規定等で受け取りができない方は不可をご選択ください．
備考