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より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
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例
・2011年3月 コトリさん
・よく覚えていません
参加後から現在までの症状の変化必須

例：２週間は軽減していたが、仕事のストレスで再発。その後は１日１回50％位になっている。
備考・その他

ご自由にお書きください。
※送信後迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。