再参加、無料サポート申込み

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ペンネーム必須

参加中はペンネームを使います。

第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い（Gmail,Yahoo!メール）または
有料のメールアドレス（docomo,au,softbankなど）を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。

第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。

名前必須

姓

名

例：鈴木　花子

名前（ふりがな）必須

せい

めい

性別必須

女性

男性

その他

「男性」「その他」を選んだ方は、有料コースページから申込みしてください。

生年月日必須

西暦年月日

年齢必須

歳

住所必須

都道府県　
海外の人は「海外」を選択してください。
市区町村　
海外の人は国名を入力してください。
町名番地等最後まで入力してください
海外の人は国名以下の住所を入力してください。
建物名、部屋番号　　

携帯番号必須

- -

以前参加した時期と担当スタッフ名必須

例
・2011年3月コトリさん
・よく覚えていません

参加後から現在までの症状の変化必須

例：２週間は軽減していたが、仕事のストレスで再発。その後は１日１回50％位になっている。

身長必須

体重

kg
痩せたい人や体型が気になる人で効果的なサポートを受けたい人は必ず入力してください。

目標体重

kg
理想の体重がある方は入力してください。

症状の種類（複数選択可）必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。

症状の詳細必須

種類別に直近１週間の合計回数、１日あたりの回数、時間、過食量(※)、金額
覚えている範囲で入力してください。
※１日の過食量が過去一番多かった時を100％とすると何％くらいの過食量か。

例
・過食のみ週15回１日2〜3回１回２時間 70％ 1日２千円
・過食嘔吐週２回１日中 100％１日４千円
・下剤週７回１回５錠

症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も入力ください。

発症当時の頻度必須

●歳症状の種類週●回１日●回１回●時間 1日●円
例
・20歳過食嘔吐週３回１日１回１回１時間１日500円
・18歳過食のみ週２回１日中下剤１錠 1日千円

過去に症状が止まっていた時期、期間、きっかけ。（複数回答可）必須

例
・５年前、妊娠中10ヶ月。
・３年前、彼と同棲を始めたときに２ヶ月ほど止まった。
・１年前、友人との２週間の海外旅行中。
・３週間前、理由はわからないが３日間過食しなかった。
・なし。

過去一番症状が悪化した時の症状、回数、時間。何年前に何ヶ月位。必須

症状の種類週●回１日●回１回●時間 1日●円 ●年前に●ヶ月続いた。
例
・過食嘔吐週14回 1日２回１回３時間 1日２千円 2年前に２ヶ月続いた。
・過食のみ週5回だらだら１日中１日5千円半年前に2週間ほど続いた。
・現在が一番多い。

職業必須

職種、学部など必須

例
・経営学部２年生
・看護師(内科)
・銀行員
・経理事務
・フリーターで飲食店アルバイト
・専業主婦
・今は無職だが○月から働く予定

妊娠について必須

妊娠していない

妊娠している

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を入力してください。

同居している人必須

※お子さんがいる場合は例のように年齢も必ず入力してください。
例
・父、母、妹(22歳)
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし

上記以外の家族

例：父、母、兄(31歳)

現在通院中の病気、症状（なるべく詳しく書いてください）

例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・１年前に鬱になってからずっと週２回精神科でカウンセリングを受けている。
・３年前から摂食障害専門の〇△病院に月１回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。　

※該当する場合、通院先（内科、精神科、心療内科、クリニックなど）や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。

現在公的支援を受けていますか？（複数選択可）

過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」

ある場合は【一番最近の時期とその方法】を入力

今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須

ない場合は「いいえ」

※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」

ある場合は【時期とその方法】を入力

現在の状況や悩み。
参加したいと思った理由を入力してください。

詳しく入力してもらうことで、過食をとめる上でより効果的な対応ができます。
字数制限はありません。

※送信後迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。

過食のみ	過食嘔吐
下剤常用	チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐	食べ方がおかしい
拒食(制限型)	拒食(排出型)
その他

入院(閉鎖病棟)	入院(開放病棟)
精神科	心療内科
催眠療法	カウンセリング
自助グループ	その他
治療経験なし

障害年金	自立支援	精神障害者保健福祉手帳
生活保護	その他	受けていない