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アルケミスト 写真遠隔治療(動物)お申込フォーム
1 注意事項
2
3 内容確認
4 完了
写真遠隔治療をお受けになられる上でのご注意事項
誤解を回避し、快くお受けいただくために、ご承諾いただけるか確認をお願いいたします。
※必ずお申込みの前に下記注意事項をお読み頂き、承諾をお願い致します。承諾された方のみお受け頂けます。
1.個人情報・プライバシーは厳守します。
2.遠隔治療は、たかえす動物愛護病院の院長が獣医師として行なっている正式な治療です。但し、当病院では緊急を要する治療や処置、並びに検査等は行っておりません。
3.遠隔治療は、たかえす動物愛護病院の院長並びにヒーラーがエネルギーを送ることにより、動物さんの生命力や免疫力、自然治癒力を高め、本来の力を取り戻していきます。
4.遠隔治療は、動物さんの生命力や免疫力、自然治癒力を高め、本来の力を取り戻していきます。
しかし、治療過程において、一時的に症状が悪化したように見られる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
5.症状の改善がすぐにみられるケース、あるいは、症状の改善がなかなか見られないケースなど、個体差がありますので、あらかじめご了承ください。
6.飼い主様の自由意志を尊重して行いますので、強制は一切ありません。
7.遠隔治療は、前払いになっております。また、遠隔治療を開始されてからのご返金は出来かねますので、ご了承ください。
上記のことに同意し、遠隔ヒーリングをお申し込みますか。
必須
はい
いいえ
※「次へ」のボタンをクリックしてお客様情報へお進み下さい。
※大変申し訳ございません。ご承諾いただけない方は遠隔ヒーリングをお受け頂く事は出来かねます。
※注意事項のご確認欄で「いいえ」をお選び頂いた方は、お申込み頂きましても遠隔ヒーリングを受けて頂く事は出来かねますので、ご了承下さい。
ご希望のコースをお選びください。
※初診の方は別途、初診料として1,100円かかりますので、初診料を選択してください。
※支払い方法より「銀行振込」または「PayPal(カード/口座決済)」を選択してください。
※PayPalを選択された場合、お申込み後に担当者よりPayPalのご請求メールをお送りします
必須
商品名
単価
注文数
小計
初診料※初診の方は必ず選択してください。
1,100円
回
円
10日間コース
11,000円
回
円
30日間コース
33,000円
回
円
お支払方法:
銀行振込み
ペイパル(PayPal)
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
飼い主の名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
ペットの名前
必須
ペットの種類
必須
ペットの性別
必須
オス
メス
オス(去勢済)
メス(避妊済)
不明
ペットの生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
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25
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28
29
30
31
日
ペットの年齢
才
不明な場合は省略可
ご住所
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ご住所2
※遠隔をご希望されるご住所が上記のご住所と異なる場合
(例:○○動物病院など)
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※どちらか必ずご入力をお願い致します。
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病名、病歴、現在の状況をご記入ください
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今までに至る経緯をご記入ください
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遠隔を受けられる動物さんのお写真
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
全身がはっきり写っているもの(できれば3ヶ月以内に撮影したもの)
※メールで送る場合は、下記まで
healing@alchemist-japan.co.jp
ご紹介者/媒体
今後、アルケミストよりご案内等の
「お知らせメール」を送ってよろしいでしょうか?
必須
はい
いいえ
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