ご注文フォーム

注文したい商品を選んでください。
※ポット型をご注文の方はメッセージ欄に
グリーン・オレンジ・ピンクの中から
お好きな色をご指定下さい必須

商品名

単価

注文数

小計

ガイアの水１３５　ポット型

10,152円

個

円

ガイアの水１３５　蛇口用

19,600円

個

円

ガイアの水１３５　シャワー

19,600円

個

円

ガイア　LightWalk（女性用）20.0㎝〜26.0㎝

11,880円

個

円

ガイア　LightWalk（男性用）24.0㎝〜31.0㎝　

11,880円

個

円

合計が15,000円以上で送料無料

[送料]

円

[消費税10%(内税)]

円

[合計]

円

ご注文者さま情報をご記入下さい
※銀行振込確認後、３〜５営業日で商品発送させていただきます。
※在庫切れなどで発送が遅れる場合は事前にメールにて
ご連絡させていただきます。

お名前必須

姓

名

ふりがな必須

せい

めい

電話番号必須

- -

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

建物名、部屋番号までご記入下さい

送り先

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

注文者と送り先が別の場合のみ
ご記入下さい

メールアドレス必須

確認用

メッセージ

◆ガイアの水１３５ポット型をご注文の方へ
グリーン・オレンジ・ピンクの中から
お好きな色をご指定下さい

このフォームはFormzuで作成しました。