NPO法人 メンタルレスキュー協会
会員登録変更届け

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
※送信されるデータはSSLにより暗号化されます
＊は必ず記入してください。
こちらにて変更のご連絡をいただきますと各部門にも連絡をいたします。
■会員登録の変更を申請します
お名前＊
姓 
名 
ふりがな＊
姓 
名 
会員番号＊
今回は、何を変更されますか？＊

複数選択できます。
上記にて、チェックされたところを、以下の項目に変更後の内容を記載ください
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先
メールアドレス
について
〈ご注意〉惨事後ミーティング自主勉強会、UCPC自主勉強会に登録されているかたを事務局が把握していないため、別途リーダーにご連絡をお願いいたします。
登録名簿　
メールアドレス1

確認用
登録名簿
メールアドレス2

確認用
メルマガ
メールアドレス

確認用
電話番号1
 -  - 
電話番号2
 -  - 
備考

その他変更希望項目、質問や補足などございましたら、こちらへご記入ください。
受付通知送付用メールアドレス＊

確認用
連絡メールを必ずお受け取りいただくために、下記アドレスを受信できるよう、迷惑メールの設定など、ご確認お願いいたします。　
　　　　　　　　mail@mentalrescue.org

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。＊