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ホリスティカルハーブテントⓇ ¥6,000
テント&リンパ(フルボディー) ¥16,000
テント&リンパエステ(足のむくみ解消)¥10,000
テント&リンパエステ(肩すっきり) ¥10,000
リンパエステ (ご希望のコースをメッセージ欄にお願いします。)
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