入力内容保存/読込

ロンドン遠隔身体調整講座お申込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信してください。
48時間以内に詳しいご案内をお送りいたします。
万が一メールが届かない場合はお手数ですが
enkakukazuko@gmail.com
までご連絡をお願いいたします。
お名前必須
電話番号
必須
 -  - 
なるべく当日ご連絡の取れる携帯番号をお願いいたします
メールアドレス必須

確認用
お住まいの地域
夢大生の方は学生番号

夢大生以外の方は空欄で結構です。
お支払い方法必須

ポンドの場合はクレジット払い・100£
日本円でのお支払いは銀行振込・15000円となります。
上記のお支払い方法が難しい場合はメッセージ欄にご希望をご記入ください。
ブログお持ちの方はURL
講師へのメッセージ、質問などご自由にご記入ください。