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9/26『膵臓がん患者と家族の集い』参加申込み

【申込時の注意事項】
・ご夫婦など複数人で参加される場合は、お手数ですがそれぞれでお申し込みください。
・申込後に記入した内容に変更があった場合等は、このフォームではなく、お問い合わせフォームでご連絡ください。
・重複しての申込はご遠慮願います（申込したか分からなくなった場合は、投稿通知メールを受信しているかを確認してください。）。
参加者の氏名必須
姓 
名 

配付資料などに記載することはありません。
参加者のニックネーム必須
配付資料（参加者名簿）にはニックネーム（10文字以内）で記載します。
当日受付ではニックネームにてご参加を確認させていただきます。

ニックネームのない方は、ここには「姓」か「名」のどちらかを記入してください。
※ 個人情報保護の観点からフルネームは避けてください。
参加回数必須

ZoomでのWeb交流会も含めて
参加者の立場必須

友人・親族は「家族」を選んでください。
参加者のお住い必須
メールアドレス必須
連絡事項はメールで行います。アドレスの間違いがないように確認をしてください。

確認用
確認のために、コピーせずにキー入力願います。
電話番号
 -  - 
緊急連絡用に使用します。参加者名簿には記載されません。
ブログのタイトル

ブログをお持ちの方は参加者名簿に記載しますので、ブログタイトルを記入してください。
・以下の項目は参加者名簿に記載して、同じ病状や治療法を経験をされた方を探しやすくするために使用します。
・これ以降は患者のことを記入してください。
患者の性別必須
患者の年齢必須
告知された年月必須
西暦  年  月 
膵臓がんが確定した年月です。
もとの腫瘍のある部位必須

複数選択可
転移の有無必須

複数選択可
病期分類（ステージ）必須

最終のステージを記入してください（例：手術後に再発・転移された方は「ステージⅣ」）。また、他の臓器に転移がある方は、「不明」ではなく「ステージⅣ」としてください。
手術の適用必須
現在の状態必須
標準療法以外の治療法
標準療法以外に行った治療法があれば記入願います。

複数選択可
「その他」を選んだ方

具体的な代替療法、治療法をお書きください。
知りたいこと、困っていること、他の方へのメッセージ必須

一言でもよいのでご記入ください。
氏名等の個人情報や運営への連絡事項は記入しないでください。
次のアンケートにご協力願います。
治療中の副作用で困っていることはありますか。

氏名等の個人情報は記入しないでください。
専門医療機関連携薬局の存在を知っていますか。
薬局にもがん薬物療法の専門的知識を有した薬剤師がいる場合があることを知っていますか。
イベント情報の入手元必須
今回のイベントを何でお知りになりましたか。（１つのみ選択可）
上記で（※）の項目を選んだ方

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須