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延長保育Jelly Beans・Shooting Stars入会申込書

＜対象年齢＞
１歳〜幼稚園生まで
所属校必須
生徒氏名必須
ご兄弟も同時申し込みの場合は別に記入して送信ください。
生徒フリガナ必須
所属クラス必須
学年必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
利用開始希望月必須
西暦  年  月 
月初スタートとなります。
会員種別必須
希望日数必須
希望曜日
契約コース
バス利用の有無必須
バス利用希望の方は別途スクールバス利用申込書もお願い致します。
連絡事項
アレルギーや持病、お子様の性格やお伝えしたいことなどご記入ください
メールアドレス必須

確認用
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
病気や緊急連絡の際に連絡がとりやすいものを記入ください
保護者氏名必須
保護者フリガナ必須