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オンライン授業配信停止フォーム

このフォームは在学生用です。

オンライン授業の申し込みをしていない場合は、配信停止登録は不要です。

・配信停止連絡は2営業日前までに送信してください。
・返金は月ごとです。
 例:6月30日付で配信停止 ⇒7月分を返金します。
   7月3日付で配信停止 ⇒返金はありません。
・返金はインドネシア国内銀行のルピア口座に限ります。 

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氏名    学部    年   
児童生徒氏名-2
氏名    学部    年   
児童生徒氏名-3
氏名    学部    年   
児童生徒氏名-4
氏名    学部    年   
配信停止日(最終配信日)*
西暦  年  月  日 
2営業日前までにご連絡ください。
返金先情報
銀行名  
口座番号 
口座名義 
・インドネシア国内ルピア口座に限ります。
・返金対象の方のみご入力ください。
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