体験授業申込みフォーム

＊は入力必須です。

お子様氏名＊

姓(漢字)

名(漢字)

姓(カナ)

名(カナ)

性別＊

男

女

お通いの学校名＊

立

小学校

中学校

学年＊

2025年度の学年を選択して下さい。
対象学年以外は受講できません。
お間違いのないようお願いします。

保護者様氏名＊

姓

名

住所＊

電話番号１＊

- -
日中、連絡がつく番号をお願いします。

電話番号２

- -

メールアドレス＊

（確認用）
教室との連絡はメールでやりとりします。アドレスによって届かない場合がありますのでご注意ください。

受講コース＊

Ｋコース：小学４年対象（３年も可）

Ｌコース：小学５年対象（４年も可）

Ｍコース：小学６年対象（５年も可）

中学受験をお考えの場合は(　)内の学年を、
中学受験をしない場合は(　)外の学年を推奨します。

希望受講クラス＊

希望体験日＊

月日
一週間前までにお申込みください。
各クラスの授業日程、時間割はホームページでご確認ください。
別クラスでの体験を希望の場合は備考欄にてお知らせください。

中学受験(受検)

する予定

しない

検討中

内部進学予定

備考欄

連絡事項、不明な点などございましたら、お気軽に問い合わせください。