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英語学童Circle Stars Academy入会申込書

<対象年齢>小学生
所属校必須
生徒氏名必須
ご兄弟も同時申し込みの場合は別に記入して送信ください。
生徒フリガナ必須
所属クラス必須
学年必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 

利用開始希望月必須
西暦  年  月 
月初スタートとなります。
会員種別必須
希望日数必須
週 
定期会員の方はいかの希望曜日の時間を記入ください。
不定期会員の方は利用回数にお進みの上記入ください。
月曜日
 時  分  〜   時  分
火曜日
 時  分  〜   時  分
水曜日
 時  分  〜   時  分
木曜日
 時  分  〜   時  分
金曜日
 時  分  〜   時  分
利用回数<不定期会員の方>
<不定期会員の方>
月  回  

バス利用の有無必須
バス利用希望の方は別途スクールバス利用申込書もお願い致します。
食事希望の有無必須
希望の方は希望曜日にチェック下さい。不要の方は利用しないにお願いします。
連絡事項
アレルギーや持病、お子様の性格やお伝えしたいことなどご記入ください

メールアドレス必須

確認用
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
病気や緊急連絡の際に連絡がとりやすいものを記入ください
保護者氏名必須
保護者フリガナ必須