「チャレンジ、ふくしま塾。」キックオフイベント
参加申込フォーム

【活動日程】
2017年3月10日（金）13：00～15：30　朱雀キャンパス多目的室
【応募にあたって】
・参加志望理由をふまえて選考を実施します。
・選考結果は順次メールにてお知らせいたします。
　（3月6日(月)17：00までに選考結果が届かない場合は、災害復興支援室までご連絡下さい。）
＊は入力必須です。
名前＊
姓 
名 
ふりがな＊
姓 
名 
学生証番号＊
学部・研究科＊
 学部／研究科  
学科・専攻・インス等＊
回生＊
 回生  
学内メールアドレス＊

★事務局からの連絡返信があります。入力ミスのないように注意してください。
例：　XXXXXX@ed.ritsumei.ac.jp
連絡先電話番号＊
 -  - 
★緊急の連絡に使います。
生年月日＊
西暦  年  月  日 
年齢＊
 歳  
性別
志望・希望理由＊

★今回の企画にどのように関わりたいかお聞かせください。
★300文字程度にまとめてください。
これまで取り組んだ正課外活動について

★箇条書きでまとめてください。
　「いつ頃」「どのような活動をしたか」を記入のこと。
★今回の活動に関係しそうな特技や、課外活動などの経験のある人も記入してください。
★通信欄

質問や連絡事項があれば記入をお願いします。
今回の情報をどのように知りましたか？＊