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商品需要カウンセリングの受付フォーム

このフォームはカウンセリングおよび気質リーディングのお申し込みフォームです。
※コーチングとリーディングをセットでお申し込みしたい方は別フォームです。
お名前必須
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西暦  年  月  日 
※未成年の方は、保護者の同意書が必要です。
該当の方にはお申し込み後に同意書を送付・同意書の返信後に本申込となります。
メールアドレス必須
携帯やicloudのメールアドレスは、メールが届かない可能性があるため、
gmailまたはyahooメールにてご登録をお願いします。

確認用
携帯電話番号必須
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商品需要カウンセリングのご希望時間
※価格は税込必須
気質を把握する人の追加人数必須
需要算出のために申込者以外の方を追加する方は人数を選択してください

+1,000円/1人
対面セッションオプション
※価格は税込
対面セッションを希望する方は選択してください。

愛知県のJR刈谷駅から徒歩圏内の喫茶店にて実施。
ご自身の飲食代は、本料金とは別に飲食店へご支払いください。
お支払い方法必須
当サービスを知るきっかけとなった媒体必須
最初のきっかけを教えてください
紹介者、媒体
誕生の時刻、場所(都道府県、市区町村)
※例：12:39、兵庫県神戸市必須

調べてもわからない方は、わかる範囲で記入してください。
情報が不確かな場合は、西洋占星術と四柱推命から出す気質の正確性が落ちます
追加で気質を把握する方の情報
追加する人数分の、誕生時のお名前（ひらがな）、誕生時の年月日、時刻、場所（市町村まで）、現在の住所（市町村まで）を記入してください

例：すずきたろう、1999/3/21 2:57 兵庫県神戸市生まれ、神奈川県横浜市在住
ご自身の顔写真の添付
(6カ月以内の撮影、加工なし、化粧はOK)必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
本人の情報に確実にアクセスするために必要です。
リーディング許可必須

※許可期間は、対象サービスの提供完了まで
セッションの希望日時必須
個人セッションの希望日時を第三希望までお書き下さい。
【セッション受付時間】12:00～24:00(対面の場合は～21:30まで)、定休日なし
申し込み日から3日以降または、
気質リーディングを含む場合は10日以降で設定して下さい。
(納期7日+お客様の読み込み3日)
サービスを希望する理由、お悩み必須
その他、伝えておきたいこと
サービス提供のお申し込みをするには、利用規約への同意が必要となります。
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24時間以内に確認し、メールにて返信します。
もし返信がない場合は、迷惑メールのご確認、問い合わせフォームにて確認の旨の送信をお願いします。