入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
巡温美灸 予約フォーム
こちらからメッセージをお送りください。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
携帯番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
※ajucure@outlook.comより返信いたします。受信確認の際、迷惑メールBoxも必ずご確認ください
※携帯キャリアメールの方はドメイン設定をお願いします
メニュー選択
必須
メニューを選択してください
巡温美灸 / 12,000
リリース記念・初回限定 / 10,000
３回券 / 36,000 → 34,500
５回券 / 60,000 → 56,000
オプションメニュー
※オプションのみの選択不可(税抜価格)
クレイフットバス 800円
背中の吸玉(カッピング) 5500円
足の吸玉(カッピング) 4500円
腕の吸玉(カッピング) 2500円
お腹の吸玉(カッピング) 2500円
美顔灸 3500円
鍼灸治療(1部分) 4500円(背中は6000円）
予約日時
第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
予約日時
第二希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
メッセージ
AjuCureを何で知りましたか？
ホームーページ
Facebook
アメブロ
インスタグラム
お友達の紹介
内容確認画面へ