入力内容保存/読込

リーディングハーブティーお申込みフォーム

注文したい商品を選んでください。必須
商品名
単価
注文数
小計
リーディングハーブティー
11,000円
セッション付き
16,500円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
お名前必須
Instagramアカウント名
生年月日
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
現在、妊娠中・授乳中・病気療養中ですか?(使用できないハーブや気をつける事柄がある場合があります)必須
アレルギーがある方はご記入ください
(これがある場合飲用を控えるハーブがあります)イネ科(カモガヤ、イネ)、キク科(ブタクサ、ヨモギ)
ハーブは自然療法の一つで、人の身体に備わっている「自然治癒力」を引き出して整えようとするものです。医薬品ではなく、治療目的には使用しません。必須
ハーブティーを飲んでどんな風になりたいか、ご記入ください♪必須
癒しの時間にしたい。切り替えて前に進むパワーにしたい!など。なんでもオッケーです♡

何か、伝えておきたい事などもこちらにご記入ください。
メールアドレスに振り込み案内をお届けします。ご入金後のキャンセルは不可となります。ご質問等は事前にinstagram@mii_iroha.herbまでご一報くださいますようよろしくお願い致します。