在宅医療支援薬局情報登録・更新画面
情報の変更がない場合は、【薬局情報変更 ⇒ なし】にチェックを入れて、以下は記入しないで送信下さい。
一つでも変更のある場合は、変更箇所のみを記載してください。
※月末締め
薬局名
必須
薬局メールアドレス
(連絡用)
必須
確認用
薬局情報変更
必須
新規登録
掲載取り下げ
あり
なし
所在地
TEL
-
-
FAX
-
-
在宅(医療)担当
薬剤師名
受入可能な施設
患者宅
○
×
応相談
介護等施設
○
×
応相談
追加受入分野
緩和ケア
○
×
応相談
小児
○
×
応相談
無菌調剤
自薬局
○
×
共同利用
○
×
備考
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