「テイク・アクション・キャンプ・ジャパン2017夏」申込フォーム

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イベント名:「テイク・アクション・キャンプ・ジャパン 2017夏」
開催日程:2018年8月14日(月)~2017年8月18日(金)
開催地:国立中央青少年交流の家
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【お申込みの流れ】

フォーム入力後、自動返信メールにて、以下のご案内させて頂きます。
(「PCメールアドレス1」にご入力いただいたアドレスに送信します)

・同意書・アンケートについて
・参加費お振込みについて

同意書・アンケートの到着と、参加費の振込の確認をもって正式な申込とさせていただきます。
は入力必須です。
フォーム入力者について
参加者名
Name (Last, First)
フリガナ
Name (Last, First)
性別
Gender
生年月日
Date of Birth
Year,month,day
西暦  年  月  日 
学校名・学年/school name and Grade
学校名 
学年 
自宅電話/phone number 1
 -  - 
ない場合は携帯番号
携帯番号(本人)/phone number 2
 -  - 
ない場合は空欄
FAX番号/FAX number
 -  - 
ない場合は空欄
PCアドレス1
フォーム入力者のアドレス/e-mail adress 1

確認用
※申し込み後こちらのアドレスに参加費や同意書などの詳細をご連絡いたします。
※パソコンからのメールが届くアドレスを入力下さい。
PCアドレス2
参加者本人のアドレス
e-mail adress 2_copy

確認用
※PCアドレス1と同じ場合は記入の必要がありません。
※パソコンからのメールが届くアドレスを入力下さい。
携帯アドレス(参加者本人)/e-mail adress 3

確認用
・パソコンからのメールが届くアドレスを入力下さい。
・携帯電話のアドレスを持っていない場合は記入の必要はありません
保護者メールアドレス(緊急連絡用)/e-mail adress 3

確認用
緊急時等にこちらのアドレスにご連絡いたします
パソコンからのメールが届くアドレスを入力下さい。
住所/adress

Zip code
Prefecture
City
Street
Building/Apartment
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
参加中の緊急連絡先/
emergency contact
氏名 
続柄 
緊急連絡先 電話番号/
phone number for emergency contact
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割引申し込み

※併用不可
友達・兄弟割詳細
※同時参加の場合

※一緒に参加する、友達・兄弟の名前を記入
※複数人いる場合も、全員記入
交通費補助申し込み

※片道1万円以上かかる方のみ申し込み可能
交通費詳細
※補助希望者のみ

※記入例※ 自宅最寄駅:●●駅 片道交通費:●●円
事務局スタッフへのご質問などあればご記入ください。/If you have any question and comments, please tell us.

所属するグループがあれば教えてください。
キャンプを何で知りましたか?/How did you hear about this camp?
選択された項目を具体的にご記入ください。/If you picked "Others", please specify.

例:○月○日のイベントに参加して
  スタッフの○○さんと話して

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

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