障害の程度に関するアンケート

お手数をお掛けしますが、御回答の程、宜しくお願い申し上げます。
選択肢のある項目につきましては、どれか一つをお選びください。

お名前必須

姓

名

メールアドレス必須

確認用

精神障害者保健福祉手帳をお持ちですか？必須

はい。持っています。１級

はい。持っています。２級

はい。持っています。３級

いいえ。持っていません。

現在、申請中です。

自分一人で生活していますか？御家族と同居していますか？必須

自分一人で生活している。

家族と同居している。

傷病名（障害名）は、何ですか？必須

複数選択可です。

直前の質問で「その他のメンタル系傷病（障害）」にチェックを入れた方のみ回答ください。

食事は自分一人で、できますか？必須

一人で問題無くできる。

家族の援助が必要なケースが有る。

家族の援助が無いと、食事はできない（家族の援助が無いと、食事はとらない）。

入浴は自分一人で、できますか？必須

自分一人で、問題無くできる。

家族の援助を必要とする時が有る。

家族の援助が無ければ、入浴できない。

部屋の片づけや清掃は一人で、できますか？必須

一人で問題無くできる。

家族の援助が有れば、部屋の片づけ・清掃はできる。

家族の援助が無ければ、部屋の片づけ・清掃はできない（しない）。

預金の引き出し・買い物については自分一人で、可能ですか？必須

自分一人で、問題無く対応できる。

家族の援助を必要とするケースがある。

家族の援助（同伴等）が無いと、預貯金の手続き（預貯金の引出し）・買物はできない。

通院は一人で可能ですか？自分で医師に症状を伝えることはできますか？必須

一人で問題無くできる。

家族の同伴が必要なときがある。

恒常的に家族の同伴と援助が必要である。

家族以外の人とのコミュニケーションは問題無く、できますか？必須

問題無くできる。

落ち着き・冷静さを失うことが時々ある。

家族が一緒でないと他人とのコミュニケーションは不可能。

着替えは自分一人で、できますか？必須

自分一人で問題無くできる。

自分一人ではできないが、家族の援助が有れば可能。

家族の援助が無ければ、着替えはできない。

公共施設（公民館・図書館等）の利用は自分一人でも可能ですか？必須

自分一人で問題無くできる。

自分一人ではできないが、家族の援助があれば可能。

家族の援助が無い場合は、利用不可能。

メッセージ