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山梨八ヶ岳バーニーズマウンテンドッグクラブ
ヘルスアンケート

私たち山梨八ヶ岳バーニーズマウンテンドッグクラブでは「犬種の未来を真面目に考える」というテーマに基づき、犬種特有の疾患および遺伝性疾患の発生率減少を目的として、アンケート調査を実施いたします。皆さまから収集いたしましたアンケートデータを元に、各種疾患について研究機関の協力を得て分析を行い、将来いくつかの特有疾患および遺伝性疾患の発生率を減少させることを目的としています。バーニーズマウンテンドッグの明るい未来のために、是非アンケート調査にご協力ください。

参考サイト:https://www.bmdcy.org/health-survey


※アンケートご入力いただきました方へ、「バーニーズジャンボリーフォトコンテスト2020」カレンダーをプレゼントいたします。
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受取方法は2つ→①バーニースジャンボリー参加の方は当日会場でお渡し
         ②11月下旬より郵送にてお届け
(注)数がなくなり次第終了とさせていただきます。


《ヘルスアンケート調査ご回答の手順》

必ずお読みください

☆はじめてアンケートをご入力いただく方
①必ず項目を埋めていただけるようお願いいたします。
(レスキューなどの理由で血統書のない方は血統書無しにチェックを入れてください)
②血統書をお持ちの方はお手数ですが添付にてご提出ください

☆これまでアンケートを紙ベースでご提出くださっている方
①提出ありにチェックを入れてください
②所有犬情報はコールネーム・性別・生年月日をご記入いただき血統書情報は省略いただいてかまいません。
③生存もしくは死亡の情報の欄を必ずご記入ください。
(国内のバーニーズマウンテンドッグの正確な平均寿命を把握するためのものです)

◎皆様にいただいた大切なアンケートの生存追跡が困難となっております。
以前にアンケートをご提出いただき、残念ながら亡くなってしまったバーニーズの情報を把握し正確なデータを収集したいと思っております。
どうぞご協力をお願いいたします
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今回、上記のご協力を下さった中で、現在の状況が虹の橋へいるバーニーズさんでご入力くださったオーナーさまへ「BMDCYオリジナル虹の橋カード」をお渡しさせていただきます。こちらはHeart82(ハートバニ)でもお馴染みの絵本作家の青木麻美さんが虹の橋のイメージで描いてくださいました。(TOP画像参照)
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受取方法は2つ→①バーニースジャンボリー参加の方は当日会場でお渡し
         ②11月下旬より郵送にてお届け



(お願い)
正確な統計分析を目指すために、各種疾患において該当がない場合はその他へ内容の記載をお願いいたします。
また遺伝的要因を追求する目的で、アンケートデータと血統データとの照合が必要不可欠となります。バーニーズマウンテンドッグの「遺伝性疾患」を減らしていくために、現在の各種疾患の発生率、これらの疾患と寿命との関係性、血統別の発生状況などの詳細を正確に把握することが最も重要となります。アンケート調査の目的と趣旨をご理解いただき、一般社団法人ジャパンケネルクラブにより発行されている国際公認血統証明書のコピーを併せてご提出いただきますようお願い致します。(皆さまからご提出いただく国際公認血統証明書の内容は個人情報として取扱い、個人情報保護法に基づき組織体制を十分に整備して厳重に管理いたします。)

これまでのアンケート提出状況必須
これまでのヘルスアンケート提出の有無
現在の状況必須

死亡されている場合は死亡年月日と死因をご記入ください
西暦  年  月  日 
◎所有者情報
氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号or携帯番号必須
 -  - 
確認がある場合にご連絡させていただきます
メールアドレス必須

確認用
添付ファイル受取り可能なアドレス
◎所有犬情報
コールネーム必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
血統書の有無必須
※犬名欄にはコールネームや愛称でなく国際公認血統書に記載の犬名(正式名)をご記入ください
血統書登録番号
BN-に続く番号を記載
血統書犬名
血統書上部中央に記載の名前
血統書父犬名
血統書左部に父(SIRE)で表示
BN-に続く番号
血統書母犬名
血統書左部に母(DAM)で表示
BN-に続く番号
血統書の添付をお願いします。
6Mバイトまで
◎ヘルス情報
体重必須

キログラム表示
生活環境必須
B.C.S(ボディコンディションスコア)必須
痩せている=1から肥満=5までの数値で評価ください
ブラッシング必須
稀(まれ)=1から毎日=3までの数値で評価ください
受動喫煙必須
稀(まれ)=1から毎日=3までの数値で評価ください
食事必須
複数回答あり

その他は内容をご入力ください
運動量必須
1日あたり

◎眼疾患について
眼疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください
筋骨格系疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください
がん疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください
循環器系疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください
消化器系疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください
その他の疾患について必須
以下の項目で該当する疾患がありますか?
複数回答あり


その他は詳細をご入力ください

上記で入力できない特記事項があればこちらにお願いします。
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