入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
5月12日(火)「ビューティーレッスン2026」参加申し込み
こちらからメッセージをお送りください。
お名前(カタカナ)
必須
カタカナでフルネームをご記入ください
メールアドレス
必須
確認用
auto-reply@formzu.comより自動で確認メールをお送りします。携帯メールではパソコンからのメールが届かないケースがありますのでご注意ください。確認メールが届かない場合には一度ご連絡をお願いします。
電話番号
必須
メールで連絡がつかない場合にご連絡させていただく場合があります
年代
必須
20代
30代
40代
50代
60代以上
ご病気の種類
必須
乳がん
子宮がん
卵巣がん
その他のがん
こちらは、がん経験者のお申し込みフォームです。
医療関係者、美容関係者の方で参加希望の方は、life.ikus@gmail.comまでご連絡ください
付き添いの方(ご家族や友人)がいる場合にはお名前をご記入下さい
付き添いの方にも参加費がかかります
がん経験者の方はそれぞれお申込みをお願いします
カタカナでご記入ください
ワークショップ参加申し込み
必須
つけまつげレッスンに参加する(材料費1000円)
つけまつげレッスンには参加しない
参加費1500円とワークショップ材料費1000円を、当日受付でお支払いお願いいたします
ご利用店舗
必須
自由が丘 アトリエフランジパーニ
蒲田 シェモア
Sourire スーリール
月島 リラハル
舎人 ロココ
尾山台 C.K.monde.hair
戸部 アントレ
日吉 エムズ
逗子 メイシャン
平塚 美容室 T&T
辻堂 AND'S
千葉県柏 美容室ありす
千葉市 tomoni
栃木県小山 nico
その他認定サロン(店舗をご記入下さい)
ikus認定サロンは利用していない
「ビューティーレッスン2026」をどちらで知りましたか?
必須
認定サロンで聞いた
認定サロンのブログ
ikus.のホームページ
ikus.のfacebook
ikus.のインスタグラム
病院でチラシを見た
その他(病院名他、詳細をご記入下さい)
当日は会場で、HPやブログで紹介する写真を撮影させて頂きます。お顔はわからないように加工致しますので、ご了承のほどお願い致します。
必須
写真撮影に了承する
何かメッセージがあればご自由にご記入ください
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ