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2024年度 きっずべーす申込書
きっずべーす
に参加希望の方は、以下のフォームに必要事項を記入の上、送信してください。
※こちらの事業は対象世帯のお子さまのみご参加いただけます。
参加についてご不明な点がございましたら、
お気軽に生涯学習サポート兵庫事務局(
079-230-0661
)まで
ご連絡ください。
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【ドメイン指定受信について】
迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、生涯学習サポート兵庫のメールを使用した サービスをご利用いただくことができません。
必ずドメイン指定受信の設定を行ってください。
ドメイン指定受信を設定する場合は、「@shosapo.jp」を指定してください。
お住いの町
必須
猪名川町
播磨町
多可町
香美町
稲美町
神河町
新温泉町
太子町
上郡町
市川町
福崎町
佐用町
参加者氏名
必須
姓
名
ふりがな
必須
せい
めい
性別
必須
男
女
回答しない
生年月日
必須
西暦
年
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30
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日
学校名
必須
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
保護者氏名
必須
姓
名
住所
必須
〒
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町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
連絡のとれる電話番号
必須
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食物アレルギーの有無
必須
あり
なし
きっずべーすでは食育等を目的とした調理実習を実施しています。
そのため、事前に食物アレルギーなど、気を付けておくべきことがあればご記入ください。
食物アレルギーの詳細
その他、スクール参加にあたって、気にかけておくべき点があれば教えてください。
スクールに期待することや保護者の方が相談したいことを自由に記述してください。
面談希望があれば、個別にさせていただきます。
ご家庭の状況
必須
生活保護世帯
児童扶養手当受給者
就学援助世帯
ひとり親世帯
該当しない
当てはまるものにすべてチェックをしてください。
きっずべーすでは小学1年生~中学3年生を対象とした学習支援や居場所づくり(調理実習を含む)を行っています。
※本事業は兵庫県から委託を受け、NPO法人生涯学習サポート兵庫が運営を行っています。
●人物の写った写真等の取り扱いについて
① 活動中に撮影した全ての写真等について、その著作権は当団体に帰属します。委託先である兵庫県への報告及び、当団体の活動記録、広報活動を目的としてブログ、SNS(Instagram 、Facebook 等)、ホームページへの公開、印刷資料などで使用します。
② 被写体となる個人の肖像権を侵害することのないように、撮影された写真等について同意を得ることとします。本人または保護者から拒否の申し出があった場合は、公開しないこととします。但し集合写真および個人が特定できない写真等についてはこの限りではありません。
※上記に関して申し出がない場合は、同意されたものといたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
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