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おちゃげ2017年第2戦エントリーフォーム
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市区町村
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建物名
チーム名・車種
チーム名 バイク 排気量 cc
メンバーリスト
参加するライダー全員(代表者含む)の
「氏名」「住所」「年齢」「電話番号」
を記載して下さい。
氏名 住所 年齢 TEL 氏名 住所 年齢 TEL 氏名 住所 年齢 TEL
振込名義人名
振込名義人名をカタカナで記入して下さい。
振込予定日時
01
02
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月
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日
振込予定日時を記入して下さい。
緊急時連絡先・電話番号・続柄
緊急時連絡先
氏名
ふりがな
電話番号
続柄
参加誓約書
この度開催される「おちゃらけ原ちゃり耐久レース」 に参加するにあたり、コースを含むサーキット施設内および、レース中等の不慮の事故に対し、施設管理者・主催者・他参加者に対し、損害賠償等の請求をしないことを誓います。この事故原因が施設管理者・主催者・他参加者にある場合も同じです。
また、申し込み後、如何なる理由でもエントリーフィーの返還を請求いたしません。
同意する。
同意しない。
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