デッドオアライドエントリーフォーム

ＤＥＡＤｏｒＲＩＤＥ！６０
４月１９日　Ｄ.Ｏ.Ｒ！６０
デッドオアライドにエントリーありがとうございます。

メールの受信設定を以下アドレスが受信できるようによろしくお願いします。

zx750a2@cure.ocn.ne.jp

以下の項目を入力してください。
出来る限り３日以内に返信をいたします。
問合せ、ご質問等はこちらからも大丈夫です。
http://form1.fc2.com/form/?id=483649←お問い合わせ

走行会参加費用17,500円

保険2,000円(任意)
保険はDOR60.61の2026年度有効です。
１年で１回お支払いするだけで2回の走行会有効です。
「大会参加表明書」「誓約書」をダウンロードして記入し(印鑑必須)当日持ってくる＊

http://ssito.web.fc2.com/images/entry/dor-entry.pdf←ダウンロード先
お名前＊
フリガナ＊
参加車種（メーカー、車両名）

基本的に150cc以上です。＊

排気量表示等あるものはそこまで記入のこと。
例　カワサキＧＰｚ７５０←○　ＧＰｚ←×　バリオス←○
参加クラス＊
Ａクラス　Ｂクラス
Ｃクラス　Ｄクラス
。
２０名を超えた場合はエントリー順でキャンセル待ち対応となります。
ご了承ください。
無料体験走行はヘルメット、長袖、長ズボンで走行可能です。
ご友人などにお知らせください。同行されるご友人の方でエントリーされる方の参加車両での走行などもOKです。
体験走行はこちらのエントリー無しでも当日受付でもOKです。

各クラス定員は２５名です。
全クラス参加料金は１７５００円です。
空きがある場合に限りですが
＊当日エントリーは１０００円の追加料金を頂きます。
保険の加入(任意)＊

保険金額は2000円です。(年間)
2026年のデッドオアライド(４月、１０月)に適用されます。
保証内容死亡2,000万円後遺障害(最高3,000万円)入院1日4,000円通院1日1,500円です。
年間契約となりますので、1回の参加でも２回及び３回参加でも保険金額は同じです。
希望ゼッケン

先着順になります。必ず希望ゼッケンになるとは限りません。
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号＊
 -  - 
電話番号＊
 -  - 
生年月日＊
西暦  年  月  日 
年齢＊
 才  
４月１９日時点の年齢をご記入ください。
血液型＊
未成年の方は保護者の連絡先をお願い致します。
成人の方は緊急連絡先氏名をお願い致します。＊
緊急連絡先＊
 -  - 
お支払方法＊

来店でお支払いの場合は、予定日を必ずご記入ください。
受理書/タイムスケジュール等受け渡し方法選択＊

ご来店の方はご来店予定日を備考欄にご記入ください。
メールアドレス＊
携帯メールはパソコンより受信できるよう設定よろしくお願いします。
gメールの場合届かない場合がまれにございます。
確実に届くアドレスをお願いします。

当店のアドレスは
zx750a2@cure.ocn.ne.jp
受信可能にしてくださると助かります。
携帯メールアドレス

エントリー受付時にご自身で印刷してもらう作業がありますので出力可能なアドレスをお願い致します。
模擬レース参加＊

当日変更可能です。
過去参加回数＊
 回目  
ベストタイム(鈴鹿ツインＧコース)＊

鈴鹿ツインＧコースを未走行の場合は他のサーキットのタイムを備考欄にご記入ください。
備考欄

ご質問等ご記入ください。
＊ は入力必須です。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。＊