デッドオアライドエントリーフォーム

ＤＥＡＤｏｒＲＩＤＥ！４６
４月４日　Ｄ.Ｏ.Ｒ４６！
デッドオアライドにご参加ありがとうございます。
以下の項目を入力してください。
４８時間以内に返信をいたします。
問合せ、ご質問等はこちらからも大丈夫です。
http://form1.fc2.com/form/?id=483649←お問い合わせ
「大会参加表明書」「誓約書」をダウンロードして記入し(印鑑必須)当日持ってくる＊

http://ssito.web.fc2.com/images/entry/dor-entry.pdf←ダウンロード先
お名前＊
フリガナ＊
参加車種（メーカー、車両名）＊

排気量表示等あるものはそこまで記入のこと。
例　カワサキＧＰｚ７５０←○　ＧＰｚ←×　バリオス←○
参加クラス＊
Ａクラス　Ｂクラス
Ｃクラス　Ｄクラス
エントリー可能です。
２５名を超えた場合はエントリー順でキャンセル待ち対応となります。
ご了承ください。

各クラス定員は２５名です。
全クラス参加料金は１７５００円です。
＊当日エントリーは１０００円の追加料金を頂きます。
希望ゼッケン

先着順になります。必ず希望ゼッケンになるとは限りません。
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号＊
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電話番号＊
 -  - 
生年月日＊
  年  月  日 
年齢＊
 才  
血液型＊
レッスン希望しますか？＊
保護者もしくは緊急連絡先氏名＊
緊急連絡先＊
 -  - 
お支払方法＊

来店でお支払いの場合は、予定日を必ずご記入ください。
受理書/タイムスケジュール等受け渡し方法選択＊

ご来店の方はご来店予定日を備考欄にご記入ください。
メールアドレス＊
携帯メールはパソコンより受信できるよう設定よろしくお願いします。
確実に届くアドレスをお願いします。
携帯メールアドレス
模擬レース参加＊

当日変更可能です。
過去参加回数＊
 回目  
ベストタイム(鈴鹿ツインＧコース)＊

鈴鹿ツインＧコースを未走行の場合は他のサーキットのタイムを備考欄にご記入ください。
備考欄
＊ は入力必須です。

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