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三陸ブルーラインプロジェクト 「ブルーラインタイルで応援」受付フォーム

こちらは、三陸ブルーラインプロジェクト
「ブルーラインタイルで応援」受付フォームです。
必要事項をこちらにご入力の上、下記口座へのお振込みをお願いいたします。本日より一週間以内を目途にお手続きいただけますよう、よろしくお願い申し上げます。
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金融機関名：気仙沼信用金庫
店名：盛支店
口座番号：普通1037706
口座名義：一般社団法人三陸まちづくりART
口座名義カナ：シヤ）サンリクマチヅクリアート
お振込金額：一口 5,500円(税込)〜
※恐れ入りますが、振込手数料はお客様のご負担でお願いいたします。
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【個人情報の取り扱いについて】（入力欄にて、同意をお願いします。）
三陸ブルーラインプロジェクト（以下「当プロジェクト」）は、ご提供いただく個人情報を適切に管理し、以下の目的で使用いたします。
1.ご支援内容の確認および感謝の連絡
2.支援者への活動報告やイベント案内の送付
3.法律に基づく場合を除き、第三者に提供することはありません
当プロジェクトは、個人情報を保護するために適切な安全管理措置を講じます。また、ご提供いただいた個人情報は、支援者の同意を得た目的の範囲内で使用いたします。

詳しくは、プライバシーポリシー(http://sanrikublue.sanrk.com/privacy-policy/)
をご覧ください。
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お振込後のお問い合わせ先はこちら
三陸ブルーラインプロジェクト事務局
TEL0192-47-5123／FAX0192-47-5125
E-mail：minna@mi-kuni.com
お名前・フリガナ必須

(入力例)三陸太郎（サンリク　タロウ）
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　【刻印メッセージに関するガイドライン】
ご一読いただき「確認した」をチェックしてください。必須

※ガイドラインURLはこちら
http://sanrikublue.sanrk.com/message/
タイルに刻印するサポーター名・メッセージ必須

※半角英数字にて、スペース含め25文字以内で承ります。
例：Taro Yamada Mar 11 2011
※ご希望メッセージの文字数が超過している場合や、その他確認が必要な場合には、電話またはメールにてご連絡させていただくことがございます。
※公共の場へ展示されるタイルへのメッセージとなりますので、作成に際しましては、必ず上記ガイドラインをご一読ください。
刻印タイル
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同意のお願い
上記の【個人情報の取り扱い】に同意いただける方は、「同意する」をチェックしてください。必須
今後の活動に関するお知らせメールを希望されますか。必須
お問い合わせ等、何かございましたらご入力ください。
後日メールにて、回答させていただきます。

※ご支援口数が２口以上の方で、1口ごとにメッセージを変更されたい場合は、こちらにご入力ください（半角英数字 スペース含め25字以内）。