ご予約希望日
必須
2025年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
時
00
30
分
から
本日より30日以内のご予約を承ります。
希望のオンラインメニュー
必須
オンライン相談(妊活)
オンライン相談(お悩み別セルフケア)
お灸のやり方レッスン
口鍼セッション
※東洋医学を学ぶレッスンは、公式ラインよりお問合せください。
https://line.me/R/ti/p/@643ciwjj
お名前
必須
お名前(フリガナ)
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お住まいの都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
【お灸のやり方レッスンご希望の方】
キットの送付先
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※お灸のやり方レッスンをご希望の場合、先にお灸キットを送付いたしますので、ご住所をご入力ください。
お支払い方法
必須
銀行振込
クレジットカード決済
その他(要相談)
銀行振込やクレジットカード決済以外をご希望の場合は、その旨下記のメッセージ欄にご入力ください。PayPayでの送金なども承っております。
メールアドレス
必須
確認用
お電話番号
必須
-
-
相談希望の内容やメッセージをご自由にご入力ください。
★ご予約された場合はキャンセルポリシーに同意したものとみなします。
https://hari9yufu.com/cancel-policy/#index_id3
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10