入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
腸内フローラ解析お申込み✿
ご興味のあるワードや、当てはまるワードは?
便秘解消
肌荒れ
繰り返すニキビ
爪や指先のお悩み
髪の毛の質
浮腫みがある
貧血や冷え
更年期障害
経血量が安定しない
睡眠の質
片頭痛や関節痛がある
口内炎がよくできる
疲れやすい
アトピーやアレルギーがある
外食で済ませることが多い
甘いものを毎日食べる
プロテインを愛飲している
豆乳を飲む
ヨーグルトをよく食べる
お酒を毎日飲む
感情が乱れやすい
食後に眠くなりやすい
ストレスを感じやすい
季節の変わり目に体調を崩しやすい
運動習慣がない
お肉とお魚は毎日よく食べる
玄米や雑穀米を食べるようにしている
甘酒を飲むようにしている
納豆をよく食べる
お体のお悩みや好きな食べ物、飲み物、気を付けていること、サプリメントなどありますか?
(※腸内フローラ解析で、体質に合う食材を調べます)
医師の診断を受けている? もしくは、通院治療中ですか?
必須
はい
いいえ
お名前
必須
姓
名
様
フリガナ
姓
名
様
メールアドレス
必須
確認用
※calmarina.stflair@gmail.com より返信します。
迷惑メール対策をされている場合、ドメイン登録をお願いいたします。
電話番号
必須
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
【 解析キット送付 】
第一ご希望日時
※1週間以上先から承ります。
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【 解析キット送付 】
第二ご希望日
※1週間以上先から承ります。
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。