プライズ検定申込フォーム

受検日必須

3/23（中止）

3/30（開催）

お名前必須

フリガナ必須

生年月日必須

年月日西暦年年齢歳

性別必須

男性

女性

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

申込受検必須

テクニカル受検（12,000円）

クラウン受検（12,000円）

事前講習必須

受講する

受講しない

検定のみ（講習修了書持参）

傷害保険必須

加入済み

コロナ予防チェック項目必須

項目を確認し、該当がない場合に□に☑してください。

1カ月以内に海外に出国したことがない。

2週間以内に高熱など発熱したことがない。

2週間以内にコロナ陽性と判断されたことがない。

10日間以内に親族を含む家庭内や職場で濃厚接触に認定されたことがない。

当日体調が悪くなった場合や、熱が以上にあった場合は来場および参加を致しません。

帰宅後にコロナ感染など疑いがあった場合は主催者に連絡することを約束し申込みます。

感染予防に努めながら参加します。

感染拡大防止対策に伴い、受付での接触を出来るだけ避けるために下記内容にご協力をお願い致します。

検定料を現金で支払います

各種提示書類についてアップロードします

当日受付で身分証と体温計測のみの確認でゼッケンを受け取ります

添付ファイル

6Mバイトまで複数ファイルを送るには

メールアドレス必須

確認用

携帯番号必須

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無い場合は自宅の番号または保護者や代表者の番号を入力ください

お問合せ/ご相談内容

・ご不明な点や、お気付きの点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

※現地受付でお支払いください（現金のみ）