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【下村医院】
WEB問診表 事前受付

現在、新型コロナウイルス院内感染防止の観点から、
熱のある方は、検査や詳しい診察ができません。
院内への立ち入りもできませんので、まずは電話(078-917-2852)でお問い合わせお願いします。
ご家族来院可能な方は、症状からお薬の処方は可能ですので、代理の方の来院をお願いします。
お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日(年/月/日)必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
電話番号必須
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①いつごろから症状がありますか?
②どんな症状ですか?必須
③治療中の病気や服用中のくすりがあれば、お書きください。
④受診予定日
(日にち、おおよその時間)
以下、風邪や発熱で受診をお考えの方はチェックお願いします。

※風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続く、強いだるさや息苦しさがある、など症状に不安がある際には、まず「新型コロナウイルス専用健康相談窓口」に電話で相談していただくようお願いします。
新型コロナウイルス専用健康相談窓口 078-322-6250
(24時間対応(土日・祝日含む))
現在の体温
症状があればチェックしてください。
(風邪や発熱の方のみ)
ご家族(代理人)の来院