新古ウィッグプレゼントお申し込みフォーム

レンタルウィッグの「医療用かつらデイリースhttp://www.cancernet.jp/wig/)」から、レンタル期間が非常に短期だった新古ウィッグを若くしてがんと闘う人たちに役立ててほしい!との提案を受け、新古ウィッグプレゼントを行います。
(新古ウィッグプレゼント企画についてはこちら
https://www.lemonadestand.jp/wig_present )

在庫状況によりご希望にそえない場合、プレゼントができない場合がございます。

現在、新古ウィッグの提供が難しい状態が続いているため、2021年7月1日以降のご提供分より「より必要度の高い方への提供」を優先するため、「年齢が確認できる書類」「がん治療を受けていることを証明する書類」の書類提出をお願いすることとなりました。
なお、書類のご提出はウィッグのご用意が出来た段階となります。
詳細につきましてはご提出いただく際にご案内をいたします。
<書類提出について>
https://www.lemonadestand.jp/wp/wp-content/uploads/2021/07/wig_info0701.pdf

ウィッグのご用意まで長期でお時間を頂戴する可能性がございます。
あらかじめご了承ください。
は入力必須です。
お名前

ウィッグを使用する方のお名前をご記入ください。
フリガナ
性別
罹患した年齢
 歳  
22歳までに罹患された方が対象です。
現在の年齢
 歳  
現在の年齢も22歳までの方が対象です。
がん種

例:乳がん、ユーイング肉腫など
※がんに罹患された方が対象となります。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ウィッグのご用意ができた際のお送り先になります。
ウィッグの種類

全てのウィッグにアジャスタ付き。±4cm程度調整可能です。
ご希望に添えない場合がございます。
希望カラー
長さ
希望サイズ
女性用を希望される方はサイズを選択してください。

参考:頭回り(帽子を買う時のサイズ)
S:52cm M:54cm L:56cm
メールアドレス

確認用
本フォームを送信後、自動返信メールが届きます。
PCからのメールが受信できるアドレスを入力してください。
また、お申し込み後のご連絡は原則メールとなります。
自動返信メールが届かない場合は info@cancernet.jp までお問い合わせください。
申込者

患者さんご本人が未成年の場合は親権者、または後見人の方がお申し込み下さい。
患者さんご本人以外からのお申し込みの場合は、ウィッグ提供時にご提出いただく書類とは別に患者さんご本人との関係性を証明する書類(住民票・戸籍謄本等)の提出が必要です。
申込者のお名前

患者さんご本人以外の場合はご記入ください。
申込者の日中連絡のとれる電話番号
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このプレゼント企画は何で知りましたか?
ご要望、ご質問などご自由にお書きください。

例:〇〇宛に送ってください、など
新古ウィッグのため、ウィッグについてのご要望にはお答えすることが出来ませんのでご了承ください。
~注意事項~
1)ウィッグの使用感について感想コメントを必ずご提出ください。(感想は必須条件です)また、よろしければ、着用した姿のお写真をお送りください。(顔出しNGな場合は、後姿や横顔など)ほかの利用者の参考になるようご協力をお願い致します。
2)現在、新古ウィッグの提供が難しい状態が続いているため、2021年7月1日以降提供分より「より必要度の高い方への提供」を優先するため、「年齢が確認できる書類」「がん治療を受けていることを証明する書類」の書類提出をお願いすることとなりました。書類のご提出はウィッグのご用意が出来た段階となります。
3)ご提出いただきました書類及び書類に記載された個人情報は本企画の実施(申込確認、応募資格の審査、新古ウィッグ及びプレゼントの発送、その他本企画に関するご連絡等)のために使用し、当該目的以外には使用いたしません。
4)ご提出書類及び個人情報は、使用後に復元不能の方法で速やかに破棄いたします。
5)「ウィッグ使用者の年齢・治療内容」の確認が取れない場合は追加で書類の提出を求める場合があります。 
6) 応募書類・添付書類の返却には応じ兼ねますことご了承ください。
注意事項への同意

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。