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【京都府助産師会・相談者様用】
妊産婦等臨時相談ダイヤル アンケート

アンケートにはあなたを特定するお名前やご連絡先などをご入力いただく必要はありません。ご入力内容は、この度のご相談への電話対応を評価するために使用させていただきますので、アンケートへのご協力をお願いいたします。
ご相談日時必須
 月  日  時  分
ご相談された日時をご記入ください
京都府助産師会の電話相談利用回数必須
ご相談者必須
相談者その他
の場合
具体的に入力してください
妊娠週数必須
妊婦さま以外は「妊婦ではない」を選択してください

母子手帳を参照してください
一番下のお子さまのおとし必須
週齢・月齢・年齢
お子さまがおられない場合は「子どもはいない」を選択してください

ご相談者のお住まい
(市区町村)必須
ご相談者のご年齢必須
支援してくださる方必須
複数選択可能
相談した助産師必須
その他の
助産師氏名
「その他の助産師」を選ばれた場合、助産師の氏名がわかりましたら入力してください
ご相談内容必須
複数選択可能
相談内容
その他の場合

具体的にご記入ください
相談内容とコロナウィルスとの関連必須
電話対応の結果必須
複数選択可能
対応結果
その他の場合

具体的にご記入ください
電話相談に対してどれくらい満足していますか?必須
1.過去1か月の間に、気分が落ち込んだり、元気がなくなる、あるいは絶望的になって、しばしば悩まされたことがありますか?必須
2.過去1か月の間に、物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして、しばしば悩まされたことがありますか?必須
この2週間、次のような問題にどのくらい頻繁(ひんぱん)に悩まされていますか?最もよくあてはまる選択肢(0~3)から一つ選んでください。
1.緊張感、不安感または神経過敏を感じる必須
2.心配することを止められない、または心配をコントロールできない必須
その他
何でもご自由にご入力ください
匿名化情報の活用について必須
ご入力内容は、個人を特定できない形にして、京都府助産師会が認めた者(相談事業担当者以外)によって分析され、公表されることがあります。この場合、分析担当者は個人情報の保護に努める守秘義務を負うことをお約束します。分析・公表に同意いただけますか。