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【日本総合健診医学会】人間ドック健診指導医　認定申請フォーム

日本総合健診医学会登録の人間ドック健診指導医の申請用画面です。
日本総合健診医学会　個人情報の取扱いについて

１．個人情報の利用目的
人間ドック健診指導医認定申請の管理のため。

２．個人情報の提供
ご本人の同意を得ないで、個人情報を提供することはありません。

３．個人情報の委託
個人情報の取扱いの全部または一部を委託することがあります。委託にあたっては、十分な個人情報の保護水準を満たしている者を選定し、委託を受けた者に対する必要、かつ適切な監督を行います。

４．個人情報の開示等の求めについて
個人情報の「開示等（利用目的の通知，開示，内容の訂正，追加又は削除，利用の停止，消去及び第三者への提供の停止の請求など）のご請求」につきましては、以下の事務局で受け付けております。

５．個人情報提供の任意性
個人情報のご提供は任意です。ただし、必要な個人情報をご提供されない場合には、上記利用目的の業務を履行できない場合があります。

〈個人情報の取り扱いに関する問い合わせ〉
一般社団法人日本総合健診医学会
〒151-0051　東京都渋谷区千駄ヶ谷 1丁目31-10　セシア千駄ヶ谷ビル2階
TEL：03-5413-4400　FAX：03-5413-0016
HPお問い合わせ窓口
個人情報の取扱いについて必須
■申請受付後、自動返信メールにて受理通知をいたします。
　メールが届かない場合は、こちらまでお問い合わせください。
＜お問い合わせ先＞日本総合健診医学会事務局　E-mail：infojhep（at）jmhts.org
※メールアドレスの (at) は @ に置き換えてください。
会員番号必須
専門医認定番号

ご自身の専門医認定番号がご不明な場合は、以下の専門医一覧からご確認いただけます。
https://www.senmoni.jp/list/fellow.php
研修施設認定番号

※ご自身の研修施設認定番号がご不明な場合は、以下URLの一覧からご確認いただけます。
https://www.senmoni.jp/list_facility/
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確認用
※指導医の申請条件は以下のとおりです。
1.本会および本法人の認定する「専門医」であり、専門医認定後、2年以上の健診実績があること。
2.「指導医」申請時に継続して5年以上、本会あるいは本法人の医師正会員であり、会費を完納していること。
3.「指導医」申請時に、本会学会誌あるいは本法人学会誌、または同等の雑誌への原著論文が１編以上（共同著者も可）ある、あるいは本会・本法人主催の学術大会での発表が1回以上（共同発表も可）あること。
4.本会あるいは本法人主催の学術大会に５回以上参加していること。
↓下記に詳細をご入力ください。
日本総合健診医学会・日本人間ドック予防医療学会 または同等の雑誌への論文投稿
誌名
巻／号／発行年
開始頁／終了頁
筆頭著者・共同著者
タイトル
著者名
掲載誌のコピーを添付してください。(共同著者も可)
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
日本総合健診医学会・日本人間ドック予防医療学会　学術大会出席および演題発表
※直近10年以内の学術大会参加歴5回分をご入力ください↓
学術大会参加①
(開催回数、開催年、総合orドック)必須
記入例：第65回2024年ドック、第51回2023年総合
学術大会参加②
(開催回数、開催年、総合orドック)_必須
記入例：第65回2024年ドック、第51回2023年総合
学術大会参加③
(開催回数、開催年、総合orドック)必須
記入例：第65回2024年ドック、第51回2023年総合
学術大会参加④
(開催回数、開催年、総合orドック)必須
記入例：第65回2024年ドック、第51回2023年総合
学術大会参加⑤
(開催回数、開催年、総合orドック)必須
記入例：第65回2024年ドック、第51回2023年総合
※直近10年以内の演題発表をご入力ください↓
※発表歴が、複数回ある場合も申告は1回分で結構です。
演題番号／演題名
筆頭演者・共同演者