入力内容保存/読込

あかもち診断 お申し込みフォーム






★あなたのお名前
 (よみがな)必須
このたびは、《あかもち診断》をお申し込みくださり
ありがとうございます。
診断書作成のため、下記の項目にお答えください。
(なお、『ごきげんさんの輪』LINE@のリンクから友だち追加後、トークにてお申し込みいただくことも可能です)
https://line.me/R/ti/p/%40pdd1388p 》

お名前 
よみがな 
★①お子様のお名前
  (よみがな)必須
お名前 
よみがな 
 ★性別必須
 ★生年月日
  (出生時間)必須
西暦  年  月  日  時  分
☆②お子様のお名前
 (よみがな)
お名前 
よみがな 
☆性別
☆生年月日
 (出生時間)
西暦  年  月  日  時  分
★メールアドレス必須

確認用
ドメイン指定されている方や迷惑メール設定などをされているかたは
《 gokigen3no8@gmail.com 》からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
48時間を経過しても折り返しのメールが届かない場合は、メール設定のご確認と再度フォームからお問い合わせください。
★ご予約時間
 チェックボックス
  (複数選択可)必須
7月9日(火曜日)
メッセージ