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福祉用具専門相談員指定講習申し込みフォーム

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下記よりご希望される校舎を選択してください。
受講校必須
研修の日程を下記から選択してください。
研修日程必須
研修の日程を選択してください。
本人確認書類写しの添付
10Mバイトまで複数ファイルを送るには
【運転免許証、健康保険証、住民票、住基カード、パスポート等】
修了証発行の際に必要となります。
写真に撮り、それを添付いただいても構いません。
取得資格(1)(任意)
お持ちの資格があれば、下記より選択してください。

  年  月  日 
取得資格(2)(任意)

  年  月  日 
お支払い方法必須
原則として振込み用紙でのお支払いをお願いしております。
企業様でのお支払いの際には、請求書の発行も可能です。請求書をご希望の場合には法人名、事業所名、送付先のご住所等正しくご記入ください。

受講決定案内等の送付先必須
勤務先への送付をご希望される際は、勤務先の情報を必ず入力してください。
勤務先の名称
法人名 
事業所名 
事業所住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
事業所の電話番号
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備考

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