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2019年度 第29回年次集会ワークショップリーダー申し込みフォーム

ワークショップのリーダーを予定される方は、必ず WS code をお読みのうえ、こちらのフォームから企画をお申し込みください。
ワークショップの
タイトル必須

タイトルのみ、平成31年 1月8日(火)午前0時まで修正可能です。とりあえずタイトルをつけておいてください。
リーダーのお名前必須

お名前は漢字で姓と名の間を 1文字(全角)空けてください。
リーダーの
メールアドレス必須

確認用
今後のご連絡は、このアドレスを使用させていただきます。
リーダーの所属施設の名称必須

この名称でガイドブック等に掲載します
リーダーの所属施設の
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

事務連絡などを郵送する場合の宛先となります
電話番号必須
 -  - 
年次集会の当日に確実に連絡がとれる電話番号(携帯電話)をお願いします。
FAX番号
 -  - 
FAXがある場合にはご入力ください。
WSのリーダーまたはサブリーダーを経験したことがありますか?必須

この企画のリーダーの方についてお答えください。
当学会が主催する
WSリーダー研修会に
参加したことがありますか?必須

この企画のリーダーの方についてお答えください。
リーダーの方は原則として参加歴が必要です。
筆頭サブリーダーの
お名前必須

筆頭サブリーダーは、リーダーが万が一、欠席となった場合にリーダーの代行をすることができる方で、必ず必要です。
筆頭サブリーダーの
所属施設の名称
必須

リーダーとは異なる施設のご所属であることが原則です。
筆頭サブリーダーの
メールアドレス必須

確認用
サブリーダー(2)の
お名前(上段)と
ご所属先名(下段)


サブリーダー(3)の
お名前(上段)と
ご所属先名(下段)

サブリーダー(4)の
お名前(上段)と
ご所属先名(下段)

ワークショップの趣旨と構想中の内容(進め方など)をお書きください。
(800字以内)必須

過去の年次集会で同様のテーマで開催していたり、毎年継続して開催している場合には、これまでの成果について簡潔にふれてください。
WSの進め方必須
WS参加者にとっての到達目標をお書きください。必須

問題解決型・研修型・いずれの場合にも、参加者の到達目標は必要です。
対象必須

参加可能な職種をお書きください。制限なしの場合は、「制限なし」と書いてください。
参加者は最大何名くらいを想定していますか?必須

今年度は定員20~40人程度のお部屋が中心となります。
部屋の都合上、ご希望の人数が収容できない場合もあり、その際はご了承ください。
机、椅子の配置
についてのご希望必須

その他をお選びの場合は具体的にご説明ください。
当日参加の可否必須

ガイドブックによる参加者募集の時に掲載します。
参加費必須

有料の場合、参加者数によって変わると思いますが
目安をお書きください。

 円  
ワークショップ参加受付の一施設からの申し込み人数制限必須

制限ありの場合は、人数をお書きください。
 人  
必要機材

プロジェクター、パソコン、延長コードは各自でご手配ください。また、会場はWi-fiの環境整備はされていますが、高速のインターネットを必要とする場合は、各自ご準備ください。
講師などの参加費:学会外からの招聘講師も年次集会参加費が必要です。
複数のWS開催をお申し込みの方はそのテーマをすべてお書きください。
ご希望のパスワード(半角4桁数字)必須

WS開催が決まった後、WS管理システムにログインしていただくためのパスワードです。ご自由な数字を半角4桁で入力してください。
実行委員会への連絡・要望事項