中-77-①　株式会社　mt. inn

■個人情報の取り扱いについて　※下記事項に同意の上お申し込みください
一般社団法人キャリア支援機構は、福島県より受託した「令和2年度Fターンインターンシップ推進事業」において頂戴するお客様の個人情報管理に細心の注意を払い、これを適正に取り扱います。
●利用目的　ご提供いただいた個人情報は、お申し込み等への対応、福島県への報告の範囲内にて利用いたします。
●個人情報ご提供の任意性について　お申し込みの際、個人情報のご提供はお客様の任意に基づきます。
●個人情報保護管理者（代理人） 一般社団法人キャリア支援機構
●第三者への開示
各種サービスに関するご要望、お問合せ等、担当部署からの回答が必要となる場合は、情報を転送させていただく場合がございますのであらかじめご了承願います。
なお、法令等に基づく　正当な理由がある場合を除き、お客さまの同意なく目的外での利用及び第三者への提供は行いません。
●個人情報の開示等について 本件でご提供いただいた個人情報の開示、修正等につきましては下記へご連絡ください。
　一般社団法人キャリア支援機構　ＴＥＬ：024-941-1711
個人情報の取扱いについて必須
氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
学校名必須
学年必須
学部
学科
専攻分野など
年齢必須
 歳  
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
帰省先住所
（ある場合のみ）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス
※事務局からの連絡は、基本はメールでおこないますので、
入力をお願いします

確認用
事務局からの希望連絡方法必須

＊マッチングの連絡や日程調整等の連絡を致します。確認内容によっては、ご希望とは異なる方法で連絡を取らせて頂く場合もございます。予めご了承下さい。
参加希望日程・日数
第１希望必須
例，日程：8/3～8/5・日数：3日間
日程：  ～  ・日数：  日間  
参加希望日程・日数
第２希望
日程：  ～  ・日数：  日間  
参加希望日程・日数
第３希望
日程：  ～  ・日数：  日間  
志望動機※
インターンシップに
参加する目的※
自己紹介
自己ＰＲ※
※下記の場合、受入事業所に志望動機・インターンシップに参加する目的・自己紹介自己PRの情報提供をすることがありますので予めご了承ください。
①インターンシップの受入について選考がある場合
②受入可能人数を超える申し込みがあった場合
③企業より要望があった場合
事務局への要望や
連絡事項など
自由に記載ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓約書
Fターンインターンシップ推進事業事務局　様
私はインターンシップの実習を受けるに当たり、下記の事項を遵守することを誓います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
1.インターンシップ期間は、受入事業所の指示に従い、実習に専念し、法令を遵守します。
2.インターンシップ上知り得た情報は、一切洩らしません。インターンシップを終えた後も、また同様とします。
3.上記の事柄に反する行為を行ったときは、インターンシップ先及び損害を受けた第三者に対して責任を負います。また、インターンシップ中の事故に備えて、インターンシップ活動傷害及び賠償責任の補償を含む保険に加入しています。
インターンシップ保険に加入済みですか必須
4.病気等、やむを得ない理由により予定されていたインターンシップへ参加することが出来ない時は、あらかじめ受入事業所・事務局へその旨を連絡します。

以上
誓約書を確認し、すべてに誓約します必須
インターンシップ参加が確定した場合、事務局より受入事業所へ下記の情報を提供することに同意します。
①氏名・性別
②学校名・学科・専攻
③携帯電話番号
④メールアドレス
⑤出身地
⑥年齢必須
ふるさと福島就職情報センターへの登録について必須
※ふるさと福島就職情報センターとは
東京有楽町と福島市に福島県が設置している就職支援窓口で、就職相談や職業紹介などの個別サポート、県内の企業情報の提供、就職に役立つイベント・セミナー情報の提供等を専任の相談員がきめ細かに対応します。
下記URLより事前研修を受講してください
https://www.youtube.com/watch?v=g1MVVyPi6so&feature=youtu.be
事前研修（Youtube）を受けた
Fターンインターンシップを知ったきっかけを教えてください必須

[その他]の場合はご入力ください