地域における夜間・休日の医薬品提供体制(在宅含む)の構築、リスト化アンケート
(変更・更新)

※掲載情報に変更がある場合は、変更項目のみ記載し送信してください。
月1回程度更新予定
1.外来対応に係る体制
薬局名必須
所在地必須
メールアドレス
連絡先電話番号(開局時間中)必須
 -  - 
開局時間(月曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(火曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(水曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(木曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(金曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(土曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(日曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間(祝日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
開局時間外の外来対応
緊急時対応       時間外連絡先  -  - 
備考
2.在宅対応に係る体制
在宅訪問の実施可否

× を選択した場合は、3へお進みください。
在宅患者に対応可能な時間帯
(月曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(火曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(水曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(木曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(金曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(土曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(日曜日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
在宅患者に対応可能な時間帯
(祝日)

記入例)09:00-18:00 開局しない場合は「―」を入力
時間外の在宅患者対応
緊急時対応       時間外連絡先  -  - 
在宅業務に係る薬局機能
(取扱い・対応の可否)
医療用麻薬(注射剤を含む)    医療材料・衛生材料 
高度管理医療機器        無菌製剤処理       
中心静脈栄養          医療用麻薬の持続注射療法 
受入可能な施設
患者宅       介護等施設 
追加受入分野
緩和ケア       小児 
3.その他の薬局機能
その他の薬局機能
第二種協定指定医療機関の指定 
オンライン服薬指導の実施可否 
要指導医薬品・一般用医薬品(品目数) 
新型コロナウイルス抗原検査キットの取扱い 
緊急避妊薬の取扱い 
オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤 
公費等の対応について必須
結核(10) 
生活保護(12) 
更生医療(15) 
育成医療(16) 
精神通院医療(21) 
原爆一般医療(19) 
小児慢性(52) 
難病医療(54) 
労災 
その他(1) 
その他(2) 
医療DXについて必須
電子処方箋への対応 
オンライン服薬指導への対応 
電子お薬手帳への対応 
マイナ保険証への対応