個別電話相談ご予約お申込みフォーム

介護保険タクシー事業会への個別電話相談ご予約お申込みフォームです。
下記に必要な事項をご記入しフォームを完成させてください。
後ほどご登録いただいたメールに日時の結果をご報告いたします。
記入が終了しましたら内容確認画面へをクリックください。
ホームページを見た日
開業準備シリーズの登録番号
資料を請求した日
西暦  年  月  日 
説明会に参加した日
西暦  年  月  日 
お名前
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
個別電話相談ご予約日は、毎週火曜日及び木曜日です。
火曜日及び木曜日のいづれかの月日を選択して下記にご記入ください。
ご予約時間については、19時から22時で30分単位でお申込みが可能です。
第一希望ご予約日時
 月  日  時  分
第二希望ご予約日時
 月  日  時  分
第三希望ご予約日時
 月  日  時  分
※質問やご相談・知りたいことについては
具体的な内容をメッセージに記入してください。
メッセージ