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和光産前産後協力会員紹介依頼フォーム

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会員氏名必須
会員番号
出産予定日(出産日)必須
西暦  年  月  日 
希望する援助内容必須
その他の場合の援助内容
援助の優先順位必須

例)買い物→沐浴介助→食事作り(2時間で出来るところまで)
援助内容補足
援助が必要な期間必須

例)×月×日~×月×日(想定で構いません)
援助活動希望日、活動頻度、時間帯等必須

記入例)出産後の毎週月、水曜日、14時~16時(買い物と沐浴の介助をお願いします)
事前打合せ希望日、事前打合せの希望場所必須

記入例)
希望日:4月中は育児休業中ですので平日の9時~16時の間であればいつでも事前打合せが可能です。
希望場所:自転車で行けるところであれば良いです。私の自宅でも構いません。
ご自身やご家族の状況、援助が必要な理由など必須
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